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未成年の方へ

未成年の方の診療には、親権者同意書が必要です。下記のような同意書を作成の上、ご来院下さい。

親権者同意書

私の子である＿＿＿＿が、城本クリニック＿＿＿＿院において診療契約を結ぶことに同意いたします。

＿年＿月＿日

親権者住所 〒
親権者氏名 印
連絡先  

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